अनुसूची – ५

(नियम २१ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

    ………………  संरक्षण क्षेत्र

        ……………….  संरक्षण कार्यालय

व्यावसायिक वा अन्य कार्य गर्ने अनुमतिपत्र

• अनुमतिपत्र लिन चाहने व्यक्तिको नाम, थर, वतन र नागरिकता:
• अनुमतिपत्र दिएको जग्गाको चार किल्ला र क्षेत्रफल:
• अनुमतिपत्र दिएको प्रयोजन:
• अनुमतिपत्र मान्य हुने अवधि:

अनुमतिपत्र दिने अधिकारीको

दस्तखत …………..

नाम, थर ………………

दर्जा ………………..

मिति ……………….